उत्तराखण्ड चिकित्सा सेवा चयन बोर्ड, देहरादून
आवेदन - पत्र
(अभ्यर्थी नीचे दिये गये स्तम्भों को स्वयं भरे)
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Fields marked with star (*) are mandatory.
पद का नाम जिसके लिये अभ्यर्थी आवेदन दे रहा है *:  
व्यक्तिगत जानकारी :
 First Name Middle Name Last Name
अभ्यर्थी का नाम (बड़े लेटर में) * :  
 (हाई स्कूल प्रमाण पत्र के अनुसार)
डाक का पूरा पता जिस पर अभ्यर्थी से पत्र-व्यवहार किया जा सके (पते में किसी परिवर्तन की सूचना पंजीकृत डाक द्वारा चयन बोर्ड के सम्बन्धित विभाग को भेजे) *:  
 
 
राज्य :   पिन कोड :
ग्राम/नगर, जिला तथा राज्य का नाम जहाँ पर अभ्यर्थी का स्थायी निवास है*:    
जन्मतिथि (ईसवी सन् में) *:  
 (हाईस्कूल प्रमाण पत्र के अनुसार)
अभ्यर्थी के पिता/पति का नाम (विवाहिता की स्थिति में) *:  
जन्म स्थान *:  
पता (यदि म्रत हों, तो अन्तिम पता) :  
 
 
राज्य :   पिन कोड :
क्या उन्होंने कभी राष्ट्रीयता बदली? यदि हाँ तो पूरा विवरण दें) *:     
क्या अभ्यर्थी अथवा अभ्यर्थी के पिता/पति जन्म अथवा अधिवास से भारतीय नागरिक है? यदि नहीं तो पूरा विवरण दें और आवश्यक प्रमाण-पत्र संलग्न करें*:  
(क) क्या अभ्यर्थी ने विज्ञापन में उल्लेखित किसी प्रकार का आरक्षण चाहा है? उत्तर 'हाँ या नहीं' में दिजिए| यदि हाँ तो जाति/वर्ग/श्रेणी का पूरा विवरण दें तथा निर्धारित प्रपत्र पर प्रमाण-पत्र संलग्न करें (आरक्षण का लाभ उत्तराखण्ड मूल/स्थायी निवासीयों को ही अनुमन्य होगा) (अन्य पिछडा वर्ग के जाति का प्रमाण पत्र की मान्यता शासन द्वारा निर्धारित समय अवधितक का मान्य होगा)*:  
(ख) क्या अभ्यर्थी ने विज्ञापन में उल्लेखित विभिन्न वर्ग/जाति/श्रेणी की आयु सीमाओं में देय छुट का लाभ चाहता है? यदि हाँ तो जाति/वर्ग/श्रेणी का पूरा विवरण दें और निर्धारित प्रपत्र पर प्रमाण संलग्न करें (आरक्षण का लाभ उत्तराखण्ड मूल/स्थायी निवासीयों को ही अनुमन्य होगा)(अन्य पिछडा वर्ग के जाति का प्रमाण पत्र की मान्यता शासन द्वारा निर्धारित समय अवधितक का मान्य होगा) *:  
(क) क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं ? *:  
(ख) यदि हाँ तो क्या पुरुष अभ्यर्थी की एक या एक से अधिक जीवित पत्नियां हैं अथवा क्या महिला अभ्यर्थी ने ऐसे पुरुष से विवाह किया है जिसकी एक पत्नी पहले से ही जीवित है ? *:  
 सभी शैक्षिणक तथा प्राविधिक परीक्षाओं, जिनमें अभ्यर्थी उत्तीर्ण है, तथा उन उपाधियों का पूरा विवरण :-
  परीक्षा या उपाधि  विषय  श्रेणी  वर्ष   प्रतिशत  प्राप्त विशिष्टता का विवरण  प्रदत्त प्रमाण-पत्र संख्या 
  हाईस्कूल  
  इण्टरमीडिएट
  स्नातक
  स्नातकोत्तर
  अन्य
 
मेडिकल परिषद / संकाय में पंजीकरण का विवरण :-
  राज्य का नाम  परिषद/संकाय का नाम   पंजीकरण संख्या   पंजीकरण तिथि   वैधता की तिथि (........ से.......तक) 
 
खेलकूद, शारीरिक व्यायाम में प्राप्त प्रवीणता तथा/अथवा पाठ्येत्तर कार्यों में भाग लेने का यदि कोई प्रमाण हों, पूरा विवरण दे तथा प्रमाण-पत्र संलग्न करें *:
अभ्यर्थी अपनी विगत तथा वर्तमान नियुक्तियों का पूर्ण विवरण :-
  पद का नाम या नियुक्ति का स्वरूप  अन्तिम नियुक्ति का स्थान   सेवायोजन का नाम तथा पूरा विवरण   प्रवेश तिथि   सेवा छोड़ने की तिथि   वेतन तथा वेतन-क्रम
( जो प्राप्त किया गया है) 
 
अभ्यर्थी विज्ञापन अनिवार्य तथा अधिमानी अर्हताओं से सम्बन्धित निम्न विवरण दें :-
  अनिवार्य  प्रदत्त प्रमाण-पत्र संख्या  अधिमानी   प्रदत्त प्रमाण-पत्र संख्या 
 
क्या अभ्यर्थी ने :-
(१) प्रादेशिक सेना में कम से कम २ वर्ष की सेवा की है ? *:  
(२) एन. सी. सी. का 'बी' सर्टिफिकेट प्राप्त किया है ? *:  
(क) क्या अभ्यर्थी को किसी फौजदारी न्यायालय द्वारा दण्डित किया गया है? यदि हाँ तो पूरा-पूरा विवरण दें| *:  
(ख) क्या अभ्यर्थी को किसी फौजदारी न्यायालय/किसी राज्य लोक सेवा आयोग तथा चयन बोर्ड द्वारा प्रतिवारित घोषित किया गया है ? यदि हाँ तो विवरण दें *:  
(ग) क्या अभ्यर्थी भी राजकीय सेवा से पदच्युत किया गया है ? यदि हाँ तो विवरण दें *:  
शुल्क *: बैंक का नाम :   बैंक ड्राफ्ट संख्या :   दिनांक :  
आई.एफ.सी.कोड :   देय - केनरा बैंक, रोड, देहरादून.
धनराशि (अंको में) :   (शब्दों में):  
यदि आप अपने अभ्यर्थन के संबंध में बोर्ड को कोई अर्हता/अनुभव देना चाहें, जो ऊपर दिये गये स्तम्भों में न आया हो, तो यहाँ एक अलग से विवरण दें तथा इस आश्य का प्रमाण-पत्र भी अपने आवेदन-पत्र के साथ अवश्य संलग्न करें *:
अभ्यर्थी द्वारा घोषणा :-
मै इस बात की घोषणा करता/करती हूं कि आवेदन-पत्र में जो वर्णन है, वह मेरे ज्ञान एवं विशवास के अनुसार सत्य व पूर्ण है और यदि उसमें कोई भी लिखित प्रविष्ट असत्य या जिसकी पुष्टि न हो सकें, तो मै अपात्र ठहरा दिया जाऊँगा/ दी जाऊँगी और यदि चयनित हो गया हूं/गई हूं तो सेवा से हटा दिया जाऊँगा/ दी जाऊँगी
 
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